关键词：慢性风湿性关节病；中医；病机；分析
慢性风湿性关节病，在中医学中被称为“痹证”。代写医学论文但中医学所说的“痹证”，其所包含的范围很广，包括现代医学中关节炎疾病和由神经肌肉疾病引起的麻痹，以及冠状动脉、肺栓寒、闭寒性脉管炎等疾病。
关于痹证，早在《内经》中就有对其病因、病位，以及与脏腑关系方面有了较详细的论述。认为痹证的发生主要是正气不足，风寒湿外邪乘虚侵入机体，停滞在皮肤、肌肉、筋脉、骨节，阻碍气血的运行，出现痹阻这一病理状态。同时按照病邪的性质、病邪停留的部位、病邪所侵犯的脏腑进行了痹证分类。关于《内经》对痹证的认识，后世几乎没有对其进行补充和修改，这从历代医书中可得以佐证。
本文所涉及的慢性关节风湿病，不拘泥于现代医学的诊断标准，以中医学的分析作为目的，参考有关检查数值，从中医学的观点对疾病所表现现象的病机进行阐述为宗旨。即对关节出现的疼痛、肿胀、变形等为主症状的病态，作为对象，进行中医病机的探析。
1 病机分析
在探讨病机之际，首先从中医学的角度对关节的有关正常生理机能作一了解。如果只把握疾病表现的状态，就只能停留在病机的分类上。最初的医学是首先考虑治疗的必要性，为解决其问题而诱导出的学问。因此分析可见症状的病机，制定矫正出现的症状的治疗原则，完成了个案的治疗，应该是很好的。但是如果只停留于这一阶段，无论处理多少病例，积累下来的也是治疗术而已，即使分析治疗和治愈相关的技术不断提高，但处于黑箱中未被知的结构还是不得而知。如果把通过治疗得以治愈这一现象作为素材，探讨阐明黑箱中结构，治疗也从单纯的治疗术变成医疗的手段。为了通过治疗掌握生理病理，了解从正常生理状态往疾病状态的连续变化是非常必要的，因此，有必要了解正常状态下的生理机能。
关节具有使骨与骨连接的部分可动性的功能。
如果简单的说，关节就是为了活动所具备的结构，其关节的滑利性确保了活动机能，因此关节必须保持活动。由于关节是容易引起气血流动障碍的结构，一方面关节的活动可造成气血的过度流动，另一方面，关节缺少活动，容易造成关节的疾病，即关节的气血流动障碍是关节发生疾病的主要诱因。
1．1 津液和关节
津液的生理功能之一是滑利关节，津液对维持关节的可动性具有重要的作用。津液循环于体内，滋润、润滑机体。津液中具有循环滋润周身作用的部分为阳要素的称之为津，具有润滑作用的有阴要素的称之为液。因此可以认为将津和液可以通称为液，其中黏稠性更高的液保证了关节的润滑性。保持关节润滑的液本身停留于关节，流动的津也经常也入于关节。即尽管看上去象是不流动的液，也是与津液的循环紧紧相关，开始起着正常的作用。如果津液的流动出现停滞，液脱离了津液的流动时，关节的机能也就出现了失调。
1．2 经络与关节
《灵枢·本藏》篇云：“所谓经脉，行气血，调阴阳，润筋骨，通关节。”也就是说经络与津液流动保持关节的可动性有着紧密的联系。就经络而言，所有关节的构造都是流通气血的经络的场所，经络的机能状态容易在关节部位反应出来。
经络是营血濡养的通路，也是外邪侵犯的途径。由于大多数的关节部位在体表，较早容易受到外邪的侵袭。因此当机体正气不是太虚的状态下，外邪的侵袭也多停留在体表，受外邪的影响，关节功能容易出现失常。
了解正常的生理机能，再来研究病理状态。关节风湿病的证候特征有疼痛、压痛、肿胀感，可见的肿胀、活动受限，变形。如按王好古的《此事难知》所云“通则不痛，不通则痛”理解，疼痛的产生是由于某种原因导致某处部位经络不通所致，也就是说本病的发生是关节某处被堵塞的结果。根据痹证理论，其疼痛是由于外邪侵人阻塞经络所致，对于外邪的侵人所产生的症状容易理解。与关节相关联更密的切关系是以上介绍的津液和经络，在局部本质的病态是原本担负着关节润滑作用的津液停滞。由于在津液中承担着关节作用的主要是黏性比较高的液，液的停留容易产生痰饮，因此可以认为慢性关节风湿病的主要病机是痰饮所致。
从外邪侵袭关节病机考虑，侵人经络的外邪，由经络通过关节时，导致津液的停留，液凝为痰饮这一病机比较容易理解，也与事实比较接近。由于慢性关节风湿病所产生的疼痛，不仅是象神经痛那样的自觉疼痛，而是伴着肿胀或关节变形的疼痛，仅是用机能性的疼痛难以解释。由于出现肉眼可见的肿胀，应该是有导致形态变化的物质停滞。在关节停留的物质即是液，如果从液停滞的角度理解痰饮的概念，比湿的概念更符合其病机。
寒邪的性质具有凝滞收引性，湿邪具有重浊黏滞性。受到这些邪气影响时，津液就会失去流动性而增加黏性，热邪则可以灼伤津液增高黏性而使流动性降低。风邪原本具有燥性，对津液具有蒸发作用，影响津液的流动性，但其主要的作用还是作为其他邪气的先导，挟其他邪气侵人经络而发病。因此本病由于风邪与其他的邪气结合形成了风湿、风寒、风热这些证型，风邪原本具有的移动性和易变性等性质不是太典型。
如果津液停滞在关节，使关节的经络流通被阻断，那么经络中的物质就会被阻碍。因此除了津液以外，即便见到气血阻塞的症状也就可以解释了。而且可以认为见到这些症状，确认慢性关节炎风湿病是由于气滞和血瘀所致，并非全错，这见到的只不过是津液在经络中的流动紊乱所表现的结果。
尽管认为气血的瘀滞是次要的，在产生风湿性关节炎症状方面还是重要的因素。气滞较甚时可产生郁热，因此患部可以出现热痛，皮肤发红。如果血液严重，肝血不能润养肌腱和经脉，出现膜肥厚硬化，关节周围的肌腱和肌肉硬化，关节挛缩。这种血液引起的挛缩虽是风湿性关节炎的症状，但与津液引起的关节不利这一病态有所不同。
如此关节津液气血的阻滞进一步严重，长久不愈，骨得不到滋养，从关节部位开始出现骨破坏。可以认为病位涉及到肾，肾虚容易造成骨的破坏。
对于慢性风湿性关节炎发生这样主要的从属的病态，与个体的差异有关。因此，在对于病态的理解上，有必要了解作为成因的个体情况。
容易感受外邪侵袭的状态，首先应该考虑——卫气虚。如果卫气充实，作为诱因的外邪就不易侵人人体。卫气虚的主要原因是肺气虚，其次是肝气郁结等原因。由于气滞，运达体表的气减少，造成卫气不足。这与现代医学的感染学说相符合。
受到外邪的影响，容易形成津液的停留和痰饮的形成，有必要对津液的代谢异常进行探讨。如果素有脾虚、肾阳虚所致的湿盛存在，在受到外邪侵袭的时候，津液容易出现失调。津液代谢的异常虽也与肺的失调有关，但津液异常与造成肺失调的卫气虚有关这一类，远比有肺的失调造成津液代谢异常这一类型要多得多。
痰饮等的产生使关节活动容易向坏的方向发展，肝郁化热的肝肾阴虚等，也是造成津液的量减少，黏性增加的诱因。也可以说与临床检查所见的血沉增高、C反应蛋白值增高、 球蛋白值增加等相符合。
如原本有气血失调，因关节的经络阻滞，容易引起气血的异常。引起气血阻滞的原因主要是肝郁气滞和血瘀。此外，由于气虚和血虚可以引起血流的缓慢，且容易受到外邪的影响而导致津液的停滞。引起气虚和血虚主要是脾虚及其他各种原因。
如果患者素体肾虚，慢性风湿性关节炎患者容易出现进行性的骨破坏。
总之作为津液和外邪的结果，津液的流动性出现异常，液的润滑机能失调，在关节产生痰饮。如此，产生关节活动困难、晨僵、压痛等症状。其次，由于气血运行障碍，出现气滞和血瘀，使疼痛加剧。气滞不仅可以使肿胀感加剧，甚至可以郁而化热，关节局部可以现现发红，产生热感。血瘀导致滑膜肥厚，肌腱硬化，同时形成关节的挛缩、硬直、变形等症状。最后影响到肾，出现骨的破坏。
容易感受外邪的原因是卫气虚，主要是肺气虚和肝气郁滞，容易形成湿盛的原因主要是脾虚和肾阳虚，痰饮的形成主要是肝郁化热和肝肾阴虚。其次，肝郁气滞和血瘀，或气虚和血虚容易导致气血的瘀滞，肾虚等素体因素，易导致骨破坏，具对发病，发病后的症状及预后都有影响。
注：本文译自：仙头正四郎．运用中医学对慢性风湿性疾病的病机分析[J]．中医临床，1997，18(4)：360．