自从70a前Werner Forssmsnn医生在自己身上完成第一例心导管操作以来，以导管为手段的介入诊疗方法得到迅速的发展和普及。心血管疾病的介入治疗已成为一个区别于传统内科和外科的有效的治疗方法，它以其创伤小、患者痛苦轻、安全有效显示出独特的优势，已被誉为20世纪医学发展最重要的贡献之一。本文旨在介绍心血管病介入治疗的发展趋势，代写医学论文以心血管介入治疗先进的、科学的基本理念以飨读者。
1 冠心病的血运重建治疗
冠心病的介人性治疗以经皮腔内冠状动脉成形术(percHtaneoHs transluminal coronary angioplasty，PTCA)和冠状动脉支架为主线以及与其相关技术，如定向性斑块旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、旋磨术和激光血管成形术等斑块消蚀(debulking)技术，代表了冠心病血运重建治疗的重要发展[ ]。1977年Gruentzig成功实施了世界上第1例PTCA后，自1984年国内开始引进此技术，现已在我国百余家医院蓬勃开展。仅1997年～1998年度全国共累计完成PTCA约8 725例，1999年度约完成6 000例左右。冠状动脉内支架置人术过去为PTCA 的一种重要补救或辅助措施，它可用于处理球囊扩张所致严重撕裂的并发症，也在一定程度上减少了再狭窄的发生。据初步统计，目前直接置人支架占48．0 、PTCA后效果不满意而置人支架占40．0 、再狭窄病变处置人支架占3．7％ 、补救性支架(bail—out stenting)占7．5 。冠状动脉内斑块旋磨术为PTCA治疗冠心病的另一辅助方式，主要用于钙化性病变、弥漫性病变、支架内再狭窄、球囊不能扩张性病变和分叉处病变。切割球囊(cutting balloon)临床用于支架内再狭窄和分叉处病变也取得了初步的效果。支架内再狭窄日益常见，为临床带来新的医源性问题。血管内放射治疗对抑制内膜增生尤其有效，同时还可防止PTCA术后血管病理性重塑。业已完成的多中心随机试验证实血管内放射性治疗对支架内再狭窄治疗是有效的[5]。药物包被支架对再狭窄的预防也取得了长足的进步。目前研究得较多的其中一类药物是紫杉醇类药物(pa～clitaxe1)，另一种进入临床研究阶段的药物是sirolimus(雷帕酶素，Rapamycin)，雷帕酶素为天然存在的抗菌素，具有抗炎症和抗细胞增殖作用，该药具有高效性，支架表面只需要微克剂量。此外，一些新的药物如angiopeptin、基质金属蛋白
酶抑制剂等局部治疗对再狭窄的预防作用正在进行中。
激光心肌血运重建(transmyocardial laser revascularriza-tion，TMLR)是治疗冠心病的另一种血运重建方式，作为药物难以控制的心绞痛，既不适合介治疗，也不适合冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass grafting，CABG)的弥漫性冠状动脉病变、细小血管病变或CABG后血管闭塞而不适宜再次干预的冠心病患者的一种替代治疗[7]。经皮激光心肌血运重建术(percutaneous transluminal laser revasculariza—tion，PMR)是通过经皮穿刺，采用心导管技术，将光导纤维由导送系统送至左心室并与靶点的心内膜接触，发射激光行心肌打孔，形成的孔道并不穿透心室壁，大约为室壁的1／3～3／4厚度，常为5~6mm深，1ram直径 此法系接触式，不需开胸手术。第三军医大学第一附属医院率先在国内开展此项技术，自1998年6月始采用Eclipse TMR／PMR 2000DP钬激光系统共为28例严重、弥漫性冠状动脉病变患者行PMR的结果显示：EF由治疗前46±12 增加至57±13 (P<0．01)，多数病人心电图缺血性ST—T改变有程度不同的改善，ECT示心肌灌注显著改善，部分病人心室壁运动障碍改
善，绝大部分病人运动耐力和生活质量显著提高[9]。此项技术在临床应用时间并不长，人们对其了解程度尚不够，其远期效果有待于进一步观察。
2 心律失常的介入性治疗
自1987年Borggrefe等首次报告经导管消融治疗人类快速心律失常以来，该技术迅速得到发展和普及，对心律失常机制的认识也更深入，同时涌现出较多新的导管设计及新的标测技术，使得消融成功率高．并发症率低，并且适应征范围也有所扩大。射频导管消融(radiofrequency catheter ablation，RFCA)是当今唯一一项能够根治心血管疾病的治疗技术。我国自1991年开始采用RFCA治疗包括房室结双径路和旁道参与的快速心律失常，至目前其治疗适应征已扩展到房性心动过速、心房扑动、某些心房颤动和室性心动过速。
接受RFCA治疗的心律失常病例以房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速占比例最大，成功率也最高。近2a米，RFCA治疗心脏正常的阵发性心房颤动成为国内介入领域的热点之一，该方法是对存在于心房某些部位的局部触发点(最常见在肺静脉)进行射频消融，从而达到消除甚至根治心房颤动的目的[10,11,12]。但是，从现有的资料来看，即刻成功率不满意而复发率也高。技术上带有很大程度的不成熟性。特别是近来国内数家医院采用三维电磁导管定位技术一一CARTO 系统指导下进行射频消融，大大简化了心律失常的标测定位，但其临床价值有待于进一步研究[13] 。
心脏起搏与埋藏式心律转复除颤器(ICD)是心脏介入治疗的重要领域，人工心脏起搏器是治疗缓慢性心律失常的最有效办法，自1958年世界上首次置人人工心脏起搏器以来，人工心脏起搏器不断发展。起搏治疗适应征也不断拓宽。目前双腔治疗肥厚性梗阻性心肌病，三腔双心房同步起搏治疗阵发性快速房性心律失常，以及三腔双心室同步起搏治疗充血性心力衰竭，均已在我国开始应用，并取得了良好的疗效。特别是双心室同步起搏治疗充血性心力衰竭最近成为国际上的热点。双心室同步起搏治疗充血性心力衰竭的效果是肯定的[14，15]。
ICD目前已成为恶性室性心律失常的首选治疗方法[16]。自1994年以来，经静脉单极除颤系统开始在临床应用，进一步简化了手术过程，提高了除颤效果，推动了临床的广泛应用。最新一代的ICD系统除了转复室性心动过速和心室除颤功能外．还具有抗心动过速起搏治疗以及抗心动过缓起搏治疗功能。此外，新推出的双腔ICD增加了心房电极将更有效的区分室上速和室速，并可在室上速时进行抗心动过速起
搏治疗，并提供了一个双腔起搏系统。
3 先天性心脏病的介入治疗
先天性心脏病是一类常见的心脏病，在新生儿中检出率为0．7 ，青藏高原先心病的患病率为8．80％o。随着外科技术的进步，心脏直观手术已被广泛接受。但外科手术需要开胸，有的需要体外循环、创伤大、恢复时间长，并会带来手术并发症和留下手术疤痕，对患者造成长久的身体和心理上的痛苦。此外，术后再通率达7．8％，其中一部分要再次手术治疗。
自1967年Porstmann等首先报道经心导管送人泡沫塑料塞子堵塞动脉导管未闭。1979年以后先后试用了Rash—kind双面伞、Sideris钮扣式补片和弹簧圈堵塞未闭动脉导管。1997年Amplatzer等应用蘑菇伞样装置治疗动脉导管未闭。由于Amplatzer封堵器有其独特的优点，迅速替代了以往应用的封堵材料，推动了动脉导管未闭封堵术的普及 [17]。
房间隔缺损介入治疗技术发展也经历了不断改进和逐渐完善的过程，先后有多种封堵器应用于临床[18,19,20]。1976年King和Mills首次使用了双伞形装置。80年代Rsahkind等先后研制出单盘带钩闭合器，无锚钩双面伞关闭器。1989年Lock等人将Rashkind闭合器进一步改良成为蚌状夹式闭合器(Clamshel1)。1991年又在原蚌状夹式闭合器的基础上研制出Cardioseal新一代封堵器，FDA 已批准临床试用。1990年Sideris发明了风筝状钮扣式补片关闭ASD，并进行了临床试验，但目前仅在少数中心应用。近年来又有多种新的治疗房间隔缺损的封堵材料应用于临床，如房间隔缺损封堵系统(atrial septal defect occluder system，ASDOC)、Angel Wings device和1997年Ampiatzer发明的双盘状镍钛合金封堵器等。Amplatzer封堵器现已在全球范围内迅速推广，在我国已有十多个省市开展了此项工作，累计病例已超过500例。
4 其它心血管疾病治疗新技术
经皮球囊瓣膜成形术(percutaneous balloon valvuloplas—ty)治疗瓣膜狭窄，包括先天性和风湿性心脏瓣膜病，主要是二尖瓣狭窄。在我国已应用了10多年，目前技术已完全成熟，基本替代了外科闭式分流术 。经皮间隔化学消融术(percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTS—MA)是近年来治疗肥厚性梗阻型心肌病的一大进展 3。国内大约有10多家医院开展此项技术。截至1999年l1月我国共完成约52例PTSMA．PTSMA治疗肥厚性梗阻型心肌病的近、中期疗效可靠，临床症状改善明显，但仍有一定并发症，且远期疗效缺乏大规模、多中心、随机和对比研究。
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