摘要：目的探讨迟发性脾破裂的形成机制和法医学鉴定要点。方法通过对1994～2005年问受理检验的45例迟发性脾破裂的鉴定资料进行回顾性分析。结果迟发性脾破裂以左侧胸腹部合并伤多见，伤后B超、CT检查、腹腔穿刺及病理学检验对脾破裂的法医学鉴定有重要价值。结论本组分析对迟发性脾破裂的法医学鉴定有一定的帮助。
关键词：迟发性；脾破裂；法医学鉴定
迟发性脾破裂(delayed rupture of spleen，DRS)是脾破裂的一种特殊类型，是由脾中央型破裂和包膜下破裂发展而成的真性破裂，其早期症状不典型而容易与自发性脾破裂相混淆而引发争议，迟发性脾破裂也称潜伏性脾破裂，代写医学论文占脾破裂的14％～20％，约占脾外伤的0．3％～2％，死亡率为10％[1 ]，笔者就1994～2005年间受理检验的45例迟发性脾破裂案件进行回顾性分析，探讨其法医学鉴定要点。
1 临床资料
1．1 一般资料本组男33例，女12例，男女之比为2．75：1；年龄18—76岁，平均33±13．5岁；致伤原因：交通事故伤15例(33．3％)，高坠伤1O例(22．2％)，硬物击伤15例(33．3％)，砸伤5例(11．1％)。潜伏期：伤后出现脾破裂症状的时间均在48h以上，最长45 d，其中2～7 d29例(64．4％)，8～ 14 d12例(26．7％)，15d以上4例(8．9％)，平均9±4．5 d。
1．2 临床症状左上腹压痛者4O例(88．9％)，累及全腹压痛者23例(51．1％)，左侧腹肌紧张15例(33．3％)，腹部移动性浊音阳性者19例(42．2％)，肠鸣音减弱或消失27例(60％)，腹腔穿刺为不凝血者35例(77．8％)。
1．3 合并伤最常见的合并伤为肋骨骨折24例(53．3％)，其他合并有血气胸者5例(11．1％)，肢体骨折者2例(4．4％)，后腹膜血肿、肾挫伤者3例(6．7％)，肝破裂、胰腺损伤者各1例(2．2％)，脊椎左侧横突骨折者2例(4．4％)。
1．4 影像学检查行B超检查23例，其中2O例显示有腹腔积液，确诊DRS12例。x线检查15例，其中8例左侧肋骨骨折，脊椎横突骨折3例，4例无异常。CT检查8例，均显示脾实质内不规则低密度区，脾外形不完整或模糊，脾周围出现CT值>60 Hu的密度不均影，可见“哨兵血块”征。
1．5 病理检验中央型破裂19例，边缘性破裂13例；42例未见脾脏肿大、增生的表现。
1．6 治疗措施手术治疗42例，全脾切除术28例，脾脏部分切除术9例；脾修补术5例。保守治疗3例。
2 鉴定结果
本组45例中15例根据《人体轻伤鉴定标准(试行)》和《人体重伤鉴定标准》进行损伤程度鉴定，其中3例鉴定为轻伤，12例鉴定为重伤；27例根据《职工工伤评残标准》评为伤残十级4例，八级4例，七级16例，五级3例；15例根据《道路交通事故评残标准》评为伤残X级1例，Ⅸ级5例，Ⅷ级9例。
3 讨论
迟发性脾破裂往往合并有左下胸部及左腹部外伤[2]，本组45例均有明显的左侧胸腹部外伤史，伤后左上腹压痛4O例。Stefanovie等认为DRS的发生有3个基本因素：严重的外伤或多发伤，老年人多见，至少需要输1个单位血液才能维持最初的血流动力学稳定。本组平均年龄32±13．5岁，最大者76岁，39例合并有多发性外伤。
本组迟发性脾破裂均发生在伤后48 h以上，平均在9±4．5 d，2周内发病的占90％以上，与文献 J报道一致，这提示我们对于腹部外伤的法医学鉴定，尤其是左上腹压痛、腹部有移动性浊音阳性，怀疑脾破裂者，一般应在外伤两周后进行鉴定。脾破裂的诊断并不困难，腹腔穿刺仍是腹腔内出血的重要诊断依据，B超具有无创伤、操作简单，易于重复比对，CT能较清楚地显示脾脏的解剖状态、损伤部位和程度、腹腔积血的多少，还能发现其他脏器如肝肾等合并性损伤[4 ]，其成像基本不受操作者的技术和经验的影响，具有更加客观的优点，在法医鉴定中具有重要的意义，尤其是经保守治疗脾破裂者的法医鉴定。
DRS的临床法医学鉴定主要包括因果关系鉴定、损伤程度和伤残程度鉴定。首先应确定脾破裂与外伤的因果关系，即外伤性脾破裂与自发性脾破裂的鉴别诊断，自发性脾破裂是疾病导致脾脏充血肿大，被膜薄弱，周围粘连，在轻微外力(如咳嗽、翻身等)作用下引起的脾脏破裂 J，如疟疾、白血病、慢性增生性脾炎、脾囊肿、脾血管瘤等。文献报道DRS多发生于健康脾，但因其脾破裂发生的时间距外伤有较长的时间间隔而容易引发争议，因此对于手术切除的脾脏进行病理组织学检验具有重要的法医学意义，若病理检验未见脾脏肿大、增生，加之经调查可排除被鉴定人在脾破裂前一段时问以内有其他胸腹部外伤史，则可以认定其脾破裂与本次外伤有关。脾脏真性破裂应评定为重伤；若脾包膜下血肿须手术治疗者应评为重伤，若脾包膜下血肿不需手术治疗，可评为轻伤 J。若伤前所受外力轻微，病理检验有阳性发现，则可认定为脾破裂与本次外伤无直接因果关系，不宜评定损伤程度，只评因果关系。
参考文献：
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